事故車買取り査定フォーム

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車輌情報
メーカー名 トヨタ　 日産　 ホンダ　 三菱　 マツダ スバル
スズキ　 ダイハツ　 その他
車輌名
【例】カローラ
グレード グレード
型式指定番号
類別区分番号
初年度登録 昭和　 平成　 年 月
型式
車体番号
【例】AE100-1046××
車検 あり　 なし　　ありの場合の 年 月
ナンバー(登録番号)
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走行距離 000km
色
ミッション A/T　 M/T
損傷箇所
1.   フロントバンパー  
2.   左サイト 3.   右ライト
4.   ボンネット  
5.   左フェンダー 6.   右フェンダー
7.   左前足まわり 8.   右前足まわり
9.   フロントガラス  
10. 左フロントドア 11. 右フロントドア
12. 左リアドア 13. 右リアドア
14. ルーフ  
15. リアガラス  
16. 左クォーター 17. 右クォーター
18. 左後足まわり 19. 右後足まわり
20. バックドア  
21. トランク  
22. リアバンパー  
23. 左前ガラス 24. 右前ガラス
25. 左後ガラス 26. 右後ガラス
エンジンはかかりますか？ はい　 いいえ
自走は可能ですか？ はい　 いいえ
抹消代行は必要ですか？ はい　 いいえ
エアコンの有無 あり　 なし
エアバッグの有無 あり　 なし
エアバッグの展開 なし　 展開　 未展開
備考
その他、特記事項や具体的なご相談内容がある場合はご入力ください。
お客様情報
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